Skolen

Som vordende utvekslingsstudent var et av de store spørsmålene selvsagt hvordan skolen var, jeg vil derfor gå gjennom noen av våres erfaringer tilknyttet det å være utvekslingsstudenter ved the University of the Western Cape. Jeg vil gjøre oppmerksom på at dette er et svært langt innlegg, med enkelte bilder som kan støte noen lesere, da særlig tannlegens mislykte arbeider (ekstraksjoner) og kreft i munnhulen.

Første punkt på programmet etter ankomst var der en rekke møter med administrasjonen, deretter helgeprosjekt i landsbyen Piketberg, deretter flere uker med kurs i avtagbar protetikk, delvis krydret med tjeneste flere dager ukentlig ved Guguletu Community Clinic, en ettermiddag ukentlig ved protetikkavdelingen i tillegg til observasjon ved «tannlegeavdelingen» ved det verdensberømte Groote Schuursykehuset, ved avdelingen for periodonti ved Tygerbergcampusen i tillegg til et kort kurs i sedasjon ved bruk av lystgass og forskjellige typer sedativa intravenøst og en runde med oralpatologen ved Tygerbergsykehuset. Men mesteparten av tiden ble vi sittende på de protetiske laboratoriene, da man som tannlegestudent i Sør Afrika gjør alt laboratoriearbeidet selv!

Kort sagt så gjaldt det å være litt proaktiv i prosessen, så får servert det man ønsker å gjøre, slik at oppholdet ikke blir en dårlig kopi av utdanningen i Oslo, men heller noe som komplementerer det vi gjør mindre av i Norge.

University of the Western Cape

UWCs main campus skuffer med tanke på forventningene om nød og elendighet i Afrika, det minner mer om en akademisk oase

UWC var det første sørafrikanske universitetet som hadde en blandet studentmasse med tanke på etnisk herkomst, i dag består det av en samling forskjellige fakulteter spredt over et stort område i Cape Towns forsteder, med fokus rundt en typisk «amerikansk» collegecampus i Bellville, med store trekroner som henger over gressplener fulle av studenter, campus er ca 20 km øst for sentrum av Cape Town.

Tannlegeskolen er imidlertid en fusjon av de odontologiske fakultetene ved University of Stellenbosch (tidligere «Afrikaanerdominert», det vil si hvite) og University of the Western Cape (farget/svart/hvitt og engelskspråklig). Fakultetet til tidligere University of Stellenbosch Faculty of Dentistry var lokalisert til det monumentale Tygerberg Hospital, i relasjon til det medisinske fakultetet til University of Stellenbosch, og University of the Western Capes fakultet var i Mitchell’s Plain, et farget område i den litt røffere delen av Cape Town; Cape Flats.

Disse lokalisasjonene er ca 20 km fra hverandre, og studentene pendler mellom fakultetene for å ha pasienter på de forskjellige stedene. Intensjonen var å integrere den sørafrikanske befolkningen mest mulig, hvitt, svart og brunt skal bli sørafrikansk. Det er litt tungvint, men fungerer så lenge man nedprioriterer måltider mellom paisenter!

Lokalisasjonene varierer litt på det generelle plan og med tanke på pasientgruppen som sokner til klinikkene, først og fremst kan man vel si at Tygerberg fremdeles behandler de tidligere privilegerte hvite åsene nordøst for skolen, i retning av vinområdene rundt Stellenbosch, i tillegg til trengende fra områdene sør for skolen, og mange som kommer langveisfra for behandling, avansert, offentlig odontologisk behandling er kun tilgjengelig noen få steder i Sør Afrika. Faktisk må pasientene møte opp til registrering før klokken 0600 om morgenen, mandag til fredag, for å bli undersøkt av tannlegestudentene for videre triage til relevant avdeling. Når man så blir fordelt og satt på venteliste etter prioritering, kan ventetiden være opp imot fire år før man faktisk får behandling. Behandlingen man får er gratis for de med dårlig råd, og opp imot prisene ved Oslofakultetet om man har god råd. Stort sett så gjøres det meste fra fyllingsterapi til store implantatkasus og protetiske restaureringer etter kjevereseksjoner i tillegg til en uendelig lang rekke traumer fra helgens skyteepisoder og slåsskamper. Den kliniske eksponeringen tannlegestudenter ved UWC får er eksepsjonell.

En interessant levning fra fortiden er alle inngangene ved Tygerbergfakultetet. Inngangen vi normalt bruker, «west entrance», har kun skilt på Afrikaans, mens «east entrance» har skiltene på engelsk, dette vil si at west var tidligere, under apartheiregimet, for hvite, mens east var for svarte. Interessant er det og at sykehuset, Tygerberg Hospital, har 42 kilometer med korridorer 82 innganger og en uendelig lang rekke avdelinger med fasiliteter som tidligere var adskilt i henhold til rase, i dag er det sikkerhetsmessig en katastrofe, og skal bygges om.

Tannlegeskole på Afrikaans, tidligere de hvites venterom

Tannlegeskole på engelsk, tidligere de svartes venterom

Fakultetet ved Mitchells Plain er langt nyere, og ryktene sier det er litt «cowboyaktig» i forhold til Tygerberg. Trolig er dette på grunn av forholdene i området fakultetet ligger. Her går man forbi store skilter som tydelig bannlyser våpen og metalldetektorer og sikkerhetskontroll er obligatorisk for alle som skal inn i klinikkene. Skyteepisoder i nabolaget er dagligdags, selv om det tilsynelatende slett ikke ser så ille ut, i forhold til andre områder i Cape Town, med utsikt mot False Bay, den siste bukten før det Indiske hav går over i det atlantiske. Kapp det gode håp og fjellene som reiser seg rundt den 50 kilometer brede sletten «Cape Flats» er alle synlige. Uansett, i denne bydelen går man, i motsetning til ved Tygerberg, primært til tannlegen for å trekke tenner og for å få en avtagbar erstatning på et senere tidspunkt, ergo er det lite populært om tannlegen ikke ekstraherer tenner som kan restaureres, resultatet er at tenner ekstraheres i stort antall. Som nordmann tenker man sitt, men der er en fundamental kulturforskjell som trekkes frem som forklaringsmodell igjen og igjen, mer om det senere.

UWC Mitchells Plain Campus, et sted der både protetiske gleder og sorger har funnet sted i løpet av mai 2012

Første møte med skolen

Mail er ikke den beste måten å kommunisere med Afrika på. Internett er, som tidligere nevnt, en smule dårligere utbygd på kontinentet, noe som og berører statlig finansierte utdanningsinstitusjoner. Derfor var informasjonsnivået innen ankomst noe begrenset, men nok til at vi kunne klare oss. Vi møtte opp mandag den 27. februar på visedekan Professor Parkers kontor ved fakultetets administrasjon ved Tygerberg Hospital. Ved siden av de enorme blokkene til sykehuset var en liten murbygning, Tygerberg Oral Health Centre, vårt hjem de neste månedene.

UWC Campus Tygerberg; to forventningsfulle tannlegestudenter før atter en dag på laboratoriet der de kanskje, kanskje ikke kommer til å komme et lite steg lenger i prosessen for å lage en helprotese. 

Den første uken gikk stort sett med til administrative formaliteter. Vi var ventet, og vi fikk velge hva vi ville fokusere på, for å komplementere utdanningen vår i Oslo, fremfor å bli tvunget til å gjøre noe vi ikke hadde like stor nytte av. Cape Town er full av kariøse tenner, immunkompromiterte pasienter og tannløse. Vi ønsket derfor avtagbar protetikk, oral medisin, oral kirurgi/tannekstraksjoner, og observering/assistering ved implantatkirurgi/mucogingival kirurgi, kjevekirurgi i tillegg til sedasjon og patologi. I løpet av møtet kom vi inn på samtaleemnet «Phelophepa Health Train», et helsetog der studenter fra forskjellige disipliner jobber i noen uker med pasienter fra landsbygda for en rimelig penge. Vi hadde opprinnelig fått vite at det skulle være muligheter for oss å være med på dette toget, som tannlegestudenter som behandlet i klinikkene ombord fra tidlig om morgenen til sent om kvelden, dessverre var det ene av de to togene tatt ut av drift, og vi hadde derfor ikke muligheten til å være med. Som plaster på såret fikk vi ordnet tre plasser på et av de ca 20 årlige «outreach projects», prosjekter over helger, der tannpleier og tannlegestudenter veiledet av professorene fra Community Oral Health, da særlig Professor Barrie, drar ut for å gi et gratis tannhelsetilbud til befolkningen på landsbygda i Western Cape regionen. I praksis betyr dette en uendelig rekke ekstraksjoner på  nedkarierte tenner.

Men før semesteret kunne begynne måtte vi gjennom registreringsprosessen. Ønskene våre ble først formidlet til Professor Parkers sekretær, Ilse Jooste, som ga videre beskjed til Mrs Benjamin i studieadministrasjonen ved fakultetet som skrev ut papirer som stadfestet hvilke kurser vi var registrert på. Vi skulle betale registreringsavgiften på ca 400 Rand (ca 300 kroner) på gammeldags måte, ved å stå i timelange køer i den lokale banken, deretter avlevere denne kvitteringen til Mrs Jooste, deretter kunne vi reise til main campus å foreta registrering og utsteding av studentkort, som var nødvendig for å komme inn diverse steder på bygget ved Tygerberg, i tillegg til å komme inn på et heller tannløst internett i den ellers velutstyrte pc-salen. Selvsagt gjorde vi alt dette i feil rekkefølge og ikke etter de forskjellige kontorenes åpningstider og endte derfor opp med å bruke det som føltes som evigheter på registreringsprosessen.

Prosjekt i Piketberg

Piketberg er et lite jordbrukssamfunn noen timer nordover langst N7, veien mellom Cape Town og Namibia. Det er et vakkert område, med en elv som slynger seg gjennom småkupert landskap med fruktbar jord og de taggete Piketberg mountains i horisonten, atlanterhavet er bare en time unna. Området er særlig kjent for dyrking av utgangspunktet for den mest sørafrikanske av drikker, teen Rooibos. Som for øvrig serveres i alle mulige typer variasjoner, blant annet som smaktilsetting i kaffe, i cocktail drinker eller med chili. Men livet i området rundt Piketberg er ikke det vakre landskapet, men rimelig tøffe kår der samfunnet er delt i åpenbare inntektsklasser. Der var store forskjeller bare fra gate til gate i den lille byen.

På vei mot outreach project nord for Cape Town presenterer en norsk tannlegestudent et kasus med gunstig muskulær hypertrofi

Hovedgaten i landsbyen Piketberg, ca 2 timer nord for Cape Town i retning Namibia

Helgeprosjektet i Piketberg var som ett av ca 20 «outreach projects» vår mulighet til å få instruksjon i den meste basale av tannbehandlinger, slik man gjorde det i store deler av Norge for 50 år siden; tannekstraksjoner. I løpet av helgen hadde vi ekstrahert tilsammen 40 tenner, tilsammen var vi ca 30 tannlegestudenter og to tannpleiestudenter som jobbet der ute. Gjennom en «mobile dental unit» kunne to stykker utføre konserverende behandling (fyllingsterapi) der det var indisert, i fire klasserom stod tannlegestudenter og ekstraherte tenner etter alle kunstens regler. Barn i alle aldre kom inn, de fleste eldre var allerede tannløse. Det tok ikke lang tid før der var en litt bitter ettersmak over alt man ekstraherte. De aller fleste som kom for behandling var unge, med alvorlig karies. Det er simpelthen en tragedie å ekstrahere seksårsjeksler på seks år gamle barn. Alle var enige om det, men dette var deres sjanse til å bli lindret for smerten fra grav karies. De hadde dårlig råd, og et gratis tilbud som dette kom sjelden. Den offentlige tannlegen kom innom bare to dager i måneden.

Community Oral Health Professor Barrie instruerer i provisorisk tannlegeklinikkdesign på landsbygda

Tannlegestolen "Piketberg" er trolig ikke i tråd med tannlegehøyskolens egen fysioterapeuts anbefalinger

Om kvelden trakk vi tilbake til Dunnhill Castle, et lite engelskaktig gods der man overnattet med spektakulær utsikt ut over landskapet og fantastisk mat om kveldene. Det var et drømmested, slike som finnes overalt i Sør Afrika. Velavgrenset med høye gjerder fra det til tider langt mer brutale samfunnet utenfor.

Vi levde som grever på hjelpearbeidsprosjektet ved Dunhill

Vi knyttet bånd med våre kolleger fra Sør Afrika. Det var naturlig nok en initativrik gjeng som hadde valgt å dra ut på et frivillig prosjekt, så oppholdet ble en glede. Til kvelds fikk vi blant annet smake den legendariske ”Boerewors”, en obligatorisk pølse obligatorisk ved de enda mer legendariske sørafrikanske ”braais”, eller timelange grillinger på varme sommerdager.

Professor Barrie, samfunnsodontologen som ledet arbeidet, var full av viten om menneskene i områdene, om problemene de kjempet med, og ikke minst deres tann- og munnhelse. Men han hadde kjempet mot karies hele sitt liv, men sett få resultater av sitt arbeid . Mentaliteten så ut til å være at ekte tenner bare førte til problemer, falske tenner var målet, og et tegn på status.

En bestemt mine fra femte års tannlegestudent Elsanne de Jager mens en norsk tannlegestudent forbereder første sørafrikanske ekstraksjon av den fryktede luring av en tann, overkjevens premolar 14

Prosjektet var en rå, men en lærerik innføring i tannhelse i et land som på mange områder er under utvikling, der man tilsynelatende nesten har gitt opp å gi informasjon og drive preventivt arbeid med tro på at det kan fungere. Ildsjelene, idealistene, finnes stadig, men igjen og igjen virker det som om mange har gitt opp kampen. For meg virket prosjektet en kilde til inspirasjon, kanskje det er naivt, men det å få mennesker til å ta vare på en liten del av kroppen, å nå frem til en forståelse med noen rundt hvorfor det er viktig... slik at livskvaliteten til personen øker en liten smule, må være noe av det beste man kan gjøre som en helsearbeider. Om ikke dette er målet blir man jo kun en kroppsmekaniker som kommer med påbud og ellers forbindes med smerte. Jeg liker tanken om at om man klarer oppnå god kommunikasjon med pasienten vil hvem som helst forstå budskapet. Og til forskjell fra en rekke ting man kan bruke livet til, gir tannlegefaget muligheten til å føre til en grunnleggende positiv forandring i menneskers liv som ikke gavner noen andre enn personen selv.

Andre vil sikkert si dette er en rosenrød tankegang som bare vil føre til skuffelse, men jeg tror det er forsøket verdt.

Ingenting er som å sette opp en provisorisk tannklinikk ved Piketberg Secondary School

Hele gjengen etter noen hundretalls ekstraksjoner i høsthete Piketberg

Kurs i avtagbar protetikk

Rommet vi har tilbragt flest antall timer på i løpet av oppholdet; Tygerberg Prosthetic Laboratory 

Lystig stemning i Tygerberg Prosthetic Laboratory, dette var en rolig ettermiddag, til tider var der opp imot hundre gassbrennere og stressede tannlegestudenter som to tannteknikere skulle veilede og ha kontroll på, en tøff jobb!

Vel tilbake i Cape Town begynte hverdagen i form av kursing i det å lage avtagbare proteser for tannløse. Protetikeren, Dr Khan, (en protetiker er en tannlege som har spesialisert seg innenfor fagområdet protetiske løsninger av ødelagte tenner og kjever) ble fra dette tidspunktet vår ansvarlige koordinator ved UWC, da protetikkbiten krevede mest administrasjon. Det er vi svært takknemlige for. Dr Khan er nemlig en svært besluttsom og effektiv person som virkelig får ting gjort. Etter å ha snakket med henne bar det ned på det tanntekniske laboratoriet for kurs i helproteser med husets hovedtanntekniker, Carmen Moses. Carmen skulle vise seg å være en uvurderlig kilde for lærdom rundt alskens teknikker rundt det å fremstille den perfekte helprotese. Vi hadde fått utdelt kompendier på over hundre sider med detaljerte beskrivelser av alle steg i prosessen, som ble omhyggelig, og frustrerende effektivt og elegant gjort av Carmen før vi prøvde oss frem på vårt sedvanlige klossete vis.

Stemningen er ikke til å klage på når tanntekniker Carmen Moses viser hvordan den perfekte sekundære avtrykkskje skal lages, med svært strenge krav til alle momenter

De andre studentene kom innom og funderte på om de ”scrubsaktige” klinikkuniformene våre fra Oslo var siste skrik, de går i kun hvite overdeler her, før de forstod vi var utlendinger som kom til Sør Afrika for å lære. Med en smule medfølelse over oss, som hadde reist over halve kloden for å måtte sitte inne i 30 graders varme gjennom de kompliserte stegene til en flott avtagbar protese, fikk vi en rekke tips og råd fra studenter som må fremstille minimum fire ganger så mange sett avtagbare proteser som i Oslo. Det å ønske avtagbar protetikk var et valg vi kom til å revurdere flere ganger når vi satt med vokskniven og formet helprotesene etter veiledningene og Carmens ønsker. Vi er evig takknemlige for hennes tålmod og evne til å takle stressede studenter på en særdeles elegant måte.

Latteren sitter løst etter å ha åndet inn diverse reaktive monomerbaserte materialer i åtte timer

En lang dag på laboratoriet avsluttes med å levere inn utstyr i skapet til den sympatiske tekniker Abrahams, tyveri er vanlig, så alt registreres omhyggelig.

Kurs i partielle avtagbare proteser (proteser for delvis tannløse)

Helprotesekurset ble avbrutt av et annet, blokkurs for studentene i fjerde året, removable partial dentures, avtagbare partielle proteser. I en uke skulle vi gå gjennom en grundig forelesningsserie, lære å bruke bla bruke en ”surveyor”, lære å bygge undersnitt på klammertenner, slipe opplegg, designe ca 60 partielle proteser, ha en dag med introduksjon til de tanntekniske arbeidene, i tillegg til en uanmeldt prøve og en to timers eksamen. Egentlig.. var det ganske moro. Vi ble langt bedre kjent med medstudentene våre her nede, og fikk lære en masse om et felt i alle fall noen av oss følte seg litt vage på fra før av. Avtagbare partielle proteser krever litt tenkearbeid, men gir rom for mange løsninger og kreativitet innenfor visse betingelser. Prosjektet ble ledet av hele den kvinnelige protetikkstaben ved fakultetet, som inkluderte autoritære, men rettferdige Professor Wilson, «street smarte» Professor Ahmed, den svært korrekte Professor Khan og Professor Maarts.

Timeplan for kurs i avtagbar protetikk

Når kursingen var ferdig, og en mid-term break (en ukes ferie) hadde sneket seg inn.. var det endelig tid for en fast timeplan:

Timeplan

                               SESSION 1           SESSION 2           SESSION 3           SESSION 4          

                                      8h00 – 10h00               10H00-12H00               12h30-14h35             14h30-16h30                

MONDAY    LECTURE                   LAB                         LAB                          LAB

---------------------------------------------------------------------------    

TUESDAY     GUGULETU            GUGULETU            PROS IV (M/P)      CONS IV (MP)                                     

----------------------------------------------------------------------------------------

WED.        ORAL MED (TYG)     ORAL MED (TYG)     PERIO-V (TBH)          LAB    

---------------------------------------------------------------------------

THURS     GUGULETU/ GHS      GUGULETU/GHS       GUGULETU        GUGULETU                                       

----------------------------------------------------------------------------

FRIDAY         CONS IV (MP)         PROS (MP)               LAB                       LAB

 

Vi har disse faste postene i programmet

Pros (Tygerberg Hospital/Mitchell’s Plain): Avtagbar protetikk (helsett og partielle proteser)

Cons (Mitchell’s Plain): Konserverende behandling av pasienten som vi skal fremstille partiell protese

Guguletu: Guguletu Community Clinic, klinikk i townshipen Guguletu, der vi ekstraherer og ser oralmedisinske kasus

Oral Med (Tygerberg): Observasjon av oralmedisinske kasus, diagnostisering, biopsier. Under denne kommer og hospitering under sedasjon utført av anestesiolog

Perio (Tygerberg): Implantatkirurgi, mukogingival kirurgi

GHS (Groote Schuur Hospital): Oralmedisinske kasus, kjevekirurgi/kjevekirurgiske kasus

LAB: I og med at alt tannteknisk arbeid utføres av studentene, er relativt mye tid satt av til laboratoriearbeid.

Protetikk

Første møte med protetikkøkten var å få en tom journal i hånden, en pasient i stolen og heller lite veiledning. Men med litt sunn fornuft, det tanntekniske kurset og is i magen var det bare å ta det fra en kant, selv om man var alene. Pasientens medisinske og sosiale tilstand ble kartlagt og manuelt OPG ble forsøkt tatt for å få oversikt over tilstanden i kjevene, før pasienten besvimte grunnet lavt blodsukker. Hun hadde kun spist litt om morgenen. Tyggefunksjonen kom fra kjevekammene, proteser hadde hun ikke brukt på to år! Sykepleieren kom raskt til og sa kontant at her blir det ikke noe videre jobb i dag! Pasienten beklaget så mye etterpå for at hun besvimte og at vi derfor ikke fikk gjort noe, høflighet er viktig i det sørafrikanske samfunnet.

Vi har hver vår instruktør når det gjelder protetikken, instruktøren min er svært korrekt og ganske nøyaktig, man kan ha alle slags fordommer man vil, men godt arbeid gjøres nok over hele verden, og i Sør Afrika er de absolutt gode på avtagbare proteser, og løsninger rundt disse, behovet er enormt, med alle ekstraksjonene som utføres på pasientene. Om man fjerner tennene bør man kunne erstatte de og, en fast protetisk løsning som krone og bro er i de fleste tilfeller å foretrekke, men økonomisk er det en utfordring for mange, og om man jobber i fattige samfunn med stor grad av tannløshet, er det ikke et reelt alternativ.

En forventningsfull start på primæravtrykkoppgaven på helprotesepasient

"Stops" i myk voks gir et avtrykk av kjevekammen som brukes for å få et optimalt avtrykk med alginat

Protetikkøktene ble imidlertid etterhvert ikke helt det jeg hadde håpet på. Pasienten som skulle ha fått partiell protese møtte ikke opp, og en... utfordrende pasient i kombinasjon med svært begrenset veiledning førte til et utall av avtrykk som ikke ble godkjent inntil pasienten ga opp, litt på grunn av den problematiske kommunikasjonen pga nedsatt hørsel, litt på grunn av besvimelsen ved første besøk, mye på grunn av den kraftige brekningsrefleksen, som igjen og igjen ble stimulert og som derved gjorde det vanskelig å ta et tilfredsstillende avtrykk. Jeg ser at god veiledning ville vært det beste i den gitte situasjonen, i så henseende er jeg mer tilfreds med situasjonen som student i Oslo fremfor her i Cape Town.

Resultatet er uansett at jeg utfører reparasjoner på proteser og jobber sammen med Adele i det tanntekniske laboratoriet for å få laget helprotese til hennes pasient. På tirsdag venter to frakturerte fronttenner i underkjeveprotesen til en pasient, og en «reline», eller foring av en for protese, der anatomien har forandret seg på grunn av de biologiske prosessene som foregår i kjevekammene. Jeg får nok ikke det helt store poengmessig ut av dette (hvert arbeid gis poeng for ved UiO, for å sikre at kommende tannleger har tilstrekkelig eksponering innenfor sentrale kliniske emner), har jeg fått et helt annet forhold til proteser, kombinasjonen av å jobbe tett sammen med mine umiddelbart mer suksessfulle medutvekslingsstudenter føler jeg at semesteret gir en grundig innføring i mulighetene man har til å gi helt eller delvis tannløse et ganske så vakker smil og et ganske funksjonelt tyggeapparat, i tillegg til hvordan dette skal vedlikeholdes over tid. Alle timene vi sitter i det tanntekniske laboratoriet gir konstante diskusjoner og samtaler med tannteknikerne, der vi lærer om alle mulige variasjoner i tannoppstillingen, hvordan man i forskjellige situasjoner kan gjøre variasjoner for å optimalisere et stabilt bitt. Alt blir langt mer interessant jo mer man lærer om det, dette gjelder især avtagbare proteser, man ser hvordan det å fremstille en avtagbar protese ikke er å følge en teknisk «oppskrift», med rom for mange frustrasjoner når veileder påpeker feil, men derimot er det å konstruere et nytt smil og tyggeapparat til et individ, individualisert, med tanke på at det skal helst brukes mange ganger daglig fra spising til sosiale aktiviteter. Så selv om jeg personlig ikke får laget noen «helsett» her, ser jeg frem til å gjøre det på pasienter senere. Forståelse av prinsippene og formålene er styrket, det er verdifullt.

Reparasjonskasus av frakturert front på overkjeveprotese

Tannlegestudent i gang med første "try-in" på pasienten

Iherdig konsentrasjon ved tannoppstillingen i voks

"Jeg har alltid fått proteser med små tenner, jeg hadde STORE tenner før!" Tannlegestudent Surbehan serverer godsakene. Pasienten? Såre fornøyd!

Et par ord bør nevnes om våre kolleger her nede. De fremstiller nærmere femten avtagbare proteser i løpet av studiet, noe de begynner med fra første semester i klinikken. Et reelt behov eksisterer i samfunnet, derved skal de nyutdannede kunne det, med alle variasjonene og utfordringene menneskers anatomi kan by på. Eksempelvis kan jeg nevne Mitchka Antooley, student på femte året som nå skal begynne å fremstille en helprotese i overkjeven på en pasient hvis maxilla er reseksjonert etter invasivt plateepitelkarsinom.

For kommende studenter vil jeg nok anbefale å sette av rikelig med tid til protesefremstillingen. Det å komme inn på en helt ny klinikk, med kommunikasjon på et språk som er andrespråket for både deg og pasienten (de fleste i Cape Town har et annet morsmål enn engelsk), med rutiner som er annerledes, uten å vite hvor ting er... tar tid. Og man er avhengig av en «drømmeinstruktøren», noe man ikke kan forvente, for å geleide en gjennom de umiddelbart noe utfordrende stegene som leder til et godt sett med helproteser. Det har tidligere, etter sigende, vært vanlig å ha en innføring i klinikken her, før man setter utvekslingsstudenter sammen med lokale i fremstillingen av et helsett, noe som virker særs fornuftig, og ville ført til unngåelse av mye frustrasjon. Men dette ble av ukjente grunner ikke gjort, et par raske avgjørelser og vårt ønske om å komme i gang var kanskje årsaken. Det som er sikkert er at vi nok alle sammen er beriket innenfor emnet avtagbar protetikk.

Guguletu

Ingen tvil om hvor vi skal, Guguletu Community Dental Clinic!

Områdene blir progressivt mindre fasjonable når vi naermer oss

Guguletu Community Clinic er det vi kanskje har gledet oss mest til med oppholdet her. Vi skal lære å ekstrahere tenner! Men realiteten er tøff. Daglig er der en lang kø av pasienter utenfor klinikkens dører. Klinikksjefen og eneste tannlege der, Dr Ferreira, jobber på spreng for å demme opp for flommen av pasienter som søker smertelindring. For smertelindring er 80% av arbeidet Ferreira gjør. Med andre ord, han trekker tenner når sykdommen har gått for langt, dette betyr akutte pulpitter, abscesser og cyster. Regionen er arbeidsgiveren, derved blir behandlingene deretter. Iblant fører det store presset på klinikkens begrensede kapasitet til tumulter blant pasientene, som forståelig nok er stresset og under store smerter, naboene klager over bråket fra køen klokken tre-fire om morgenen, det er en tøff virkelighet.

"The extraction team" i hjemlige omgivelser

Men Dr Ferreira gjør tannekstraksjon til en kunst. Det tar sekunder fra han etter vitsing på Xhosa (”klikk”språket, det tradisjonelle språket til svarte i Western Caperegionen) med pasienten står med tannen i tanga, atraumatisk og uten komplikasjoner. Det er ganske imponerende, selv om man tenker sitt etter utallige møysommelige journalopptak for visdomstannskasus ved kirurgen hjemme. Dr Ferreira sier at han tar røntgen når pasienten går inn i lokalet. Når vi står med hebelen og prøver å forsiktig vippe tennene ut, sier Dr Ferreira; «I see you are with the elevator, and I mean that as a euphemism... you know, as when you say that a woman is with a child?», i overført betydning, hebelen tas frem når noe har gått litt galt, tenger er guds gave for Dr Ferreira, intet annet er nødvendig.

Ukomplisert ekstraksjon, tisforbruk? Gjennomsnittlig fem minutter

Ti minutters arbeid ved Guguletu Community Dental Clinic.

Men karies er ikke alt man ser, bare første dagen hos Dr Ferreira ble vi eksponert for ANUG, akutt nekrotiserende ulcerøs gingivitt, hos en fire år gammel gutt, Oral Lichen Planus og radikulærcyster. En senere gang fortalte Dr Ferreira at han akkurat hadde fått inn en pasient med Cancrum Oris/Noma, en grusom bakteriell sykdom som ”spiser opp” ansiktet hos pasienter som tidvis har nedsatt immunforsvar, tilstanden penetrerer muskelvev, dette er en av forklaringene for dens voldsomme destruksjon. Ifølge WHO blir ca 140 000 rammet, 100 000 av disse befinner seg i Afrika sør for Sahara. Pasienten ble henvist til kjevekirurgisk ved Groote Schuursykehuset. De siste ukene har vi og observert behandling av en pasient som ble sparket i ansiktet av hesten sin, Dr Ferreira fjernet forsiktig beinrester og enkelte tenner før det ble suturert og gitt antibiotika før ukentlige besøk ga gradvis fin tilheling; «The body is beautiful, it is the best healer there is, we just facilitate for it to do the work».

Tannlegestudent iherdig i gang med en av dagens 10-20 pasienter før klokken 1100

Vi har fort blitt varme i trøya etter noen dager på Guguletu. Jeg tror vi alle nærmer oss 150-200 ekstraksjoner, med forskjellig vanskelighetsgrad, alt fra incisiver til visdomstenner, alt fra nesten friske tenner til rotrester, men ingen teller lenger, det er det ikke tid til. «Tannen gud glemte», i følge Bondevik på kjeveortopeden i Oslo, overkjevens premolar 14 og 24, har vist seg å være den tøffeste for alle, med sine til tider krokete og gracile røtter, dog skal ikke hjørnetennenes kraftige, lange røtter heller undervurderes, ei heller en godt brukt seksårsjeksel eller tolvårsjeksel, med mye kjevebein rundt.. Kort sagt... den tann du undervurderer, vil knuse din selvtillit ved å gi komplikasjoner. Men etterhvert er vi blitt bedre til å takle disse og. Et annet moment bortsett fra det å lære teknikker for ekstraksjoner i forhold til hvor man befinner seg i munnhulen, hvordan man unngår alvorlige komplikasjoner med tanke på frakturer av røtter, bein, i tillegg til nerveskader, lærer vi rotanatomi på en svært praktisk måte.

Dr Ferreira og Tannlegestudent vurderer ekstraksjonskasus hos norsk tannlegestudent

Tennene hos sørafrikanere sitter visstnok i mindre grad «fast» enn hos befolkninger fra andre områder av Afrika sør for Sahara, noe vi nok skal være glade for, det er en kunst å kunne ekstrahere. Vi ser som sagt cyster, abscesser, vi ser periodontalt kompromitterte tenner, svært mange av pasientene er HIV-smittet, og man kan se lesjoner som er kommet som årsak av smitten. Klinikken fungerer som en form for nødhjelp til en befolkning uten tilbud, og Dr Ferreira har jobbet ved klinikken i 16 år, derved takler han komplikasjoner med stor ro, og har god kommunikasjon med sykehus i området ved eventuelle nødvendige henvisninger. Det som er sikkert, er at de fleste av pasientene frykter noe langt verre enn den raske ekstraksjonen hånden til Dr Ferreira utfører, godt mulig utført mens han anbefaler en bedre vin fra wine country, noen mil inn i landet fra Cape Town.

Dr Ferreira, klinkkassistent Thais og gjengen fra Oslo etter enda en dag med ekstraksjoner og andre behandlinger i Guguletu

Groote Schuur

Det legendariske Groote Schuur, der utenlandske medisinstudenter må forholde seg til en venteliste på 2 år for å få lov til å hospitere

Groote Schuur betyr det røde skuret, loven. Det er et av verdens mest kjente sykehus, der er en venteliste på to år for å komme som observatør. Grunnen er Christiaan Barnard, hjertekirurgen bak verdens første hjertetransplantasjon. Rett ved ”hospital bend” på sterkt traffikerte De Waal drive, der ulykker skjer og organer får mulighet til å virke videre i en ny eier kommer mange av de mest alvorlige kasus i Cape Town og regioner i ett døgns omkrets, dette gjelder og selvsagt vårt eget arbeidsfelt.

Klinikkens ubestridte leder er Dr Gregory Hein. En fantastisk kilde til lærdom. Han er tøff, direkte, krevende, men svært interessert i å dele hva han kan med andre. Kjevekirurgene er arbeidsjern av de helt store, de har gitt opp livet utenfor Groote Schuur. Helger finnes ikke lenger, påsken feires på avdelingen, Cape Town trenger denne gjengen. «So you are from the school of Doctor Bente?» Spurte Dr Hein ved vår ankomst, han mente Bente Herlofson ved fakultetet i Oslo, det relativt lille miljøet som bedriver med større kirurgi og alvorlig patologi i kjevene kjenner vel ingen grenser!

Det er her vi sammen med kjevekirurgene og oralmedisinerne/periodontistene (oral medisin går under periodonti i Sør Afrika, kjevekirurgi er for øvrig en tannlegespesialitet). Vi har sett mange kasus.

Vi ble kastet rett inn i et zygomaticuskompleksfraktur i operasjonsstuen på sykehuset. Litt overraket over at vi plutselig var der tok Dr Hein imot oss og presenterte kasus etter at stabiliserende plater var satt på plass.

På poliklinikken var periodontisten/oralmedisineren Dr Holmes (oral medisin går under periodontispesialiteten i Sør Afrika) i gang med å se på et kasus studentene hadde satt tentativ diagnose Plateepitelkarsinom på, den vanligste ondartede tumor i munnhulen. Mannen hadde kommet til klinikken på grunn av tannsmerter, og ble henvist til Groote Schuur. Tannsmerter var nok ikke mannens største problem, ved åpning av munnen luktet det grufullt, foetor ex ore, halitosis, dårlig ånde. Tungen var helt immobil og sterkt forstørret på grunn av den ondartede veksten i den ene siden, under tungen var der store mengder nekrotisk (dødt) vev. Pasienten kunne knapt spise lenger, han hadde gått med det i ett år. De submandibulare lymfeknutene var harde og immobile, pasientens prognose heller dårlig, I beste fall ville han ha 9% sannsynlighet for å overleve de neste fem årene. Periodontisten tok en biopsi av tungen med friskt vev ved siden av for at patologen kunne sikkert diagnostisere funnet. Typisk så man 3-4 orale plateepitelkarsinomer i uken ved Groote Schuur.

Plateepitelkarsinom med nekrotiske områder i munngulvet, foetor ex ore fylte hele rommet

Neste kasus var en 20 år gammel gutt som hadde fått den aggressive, men godartede svulsten ameloblastom i underkjeven, denne var blitt reseksjonert så bare ca 40% av mandibula gjenstod, det var forbundet med kraftige plater, og pasienten skulle få transplantert ben fra fibula, leggen, for å bygge opp kjeven igjen.

Deretter var det en pasient som hadde gått med en fraktur i mandibula som gikk langs tannen og ned gjennom kjeven. Her hadde mikroorganismer fått adgang til kjeven og en osteomyelitt, inflammasjon i kjeven, hadde utviklet seg. Han var bare 26 år gammel. Osteomyelitten hadde ført til en inflammasjon i bindevevet, cellulitt, som hadde spredt seg til hulrom underkjeven, regio sublingualis. Denne inflammasjonen førte til en stor hevelse til det man kaller Ludwig’s Angina, som hadde så presset på luftveiene i så stor grad at pasienten ikke lenger kunne puste, angina er gresk for kvelning, det ble utført nødtrakeotomi på han, nå kom det røyk ut av hullet der nede på halsen når han tok seg en sigarett. Utrolig.

Men det stoppet ikke her. En fire år gammel jente kom gråtende inn i fars armer med mor på sidelinjen, hun hadde vokst opp med Pierre Robin sekvens, en utvklingsforstyrrelse som fører til at underkjeven ikke blir utviklet tilstrekkelig, og hun hadde respiratoriske problemer på grunn av den bløte ganen dekket til åpningen ned i luftrøret. En operasjon for å gradvis danne nytt bein i underkjeven ble planlagt, distraction osteogenesis, der en skrue skulle skrus en gang om dagen der man gradvis flytter de to delene av underkjeven som gjenstår etter inngrepet fra hverandre inntil tilfredsstillende resultat er oppnådd.

Uken etter fikk vi assistere ved en dentoalveolær fraktur i overkjeven på en kvinnelig pasient i 20-årene. Hun hadde store smerter fra dette og suturer fra skader i underleppen, så det var svært vanskelig å feste en stabiliserende skinne, Erich’s Arch bar, over tennene i overkjeven for at frakturene kunne gro i løpet av de neste seks ukene. Kirurgen sa at om det var han som var skadet ville han kun ha gjort dette under generell anestesi, nå var det kun en infraorbital nerveblokkade som ble satt. Pasienten var i store smerter når vi hjalp til med å feste metalltrådene.

Like etterpå hørte vi høye lyder fra konsultasjonsrommet ved siden av. Her var en pasient med store smerter og en enorm abscess i regio 38 svært frustrert over smertene kirurgen påførte vedkommende når abscessen skulle dreneres. For kirurgen falt dette i dårlig smak, og tonen ble amper. Det hjalp ikke at pasienten var en innvandrer fra Malawi som klagde over gratis behandling i Cape Town. Abscessen ville trolig utviklet seg til bindevevsbetennelsen cellulitt, og deretter Ludwig’s Angina, som beskrevet tidligere, fører til press på luftveiene slik at pasienten kveles. Den ble over ca en time drenert før tannen ble ekstrahert og pasienten satt under antibiotikaparaply for å bekjempe den akutte inflammasjonen i kjeven, nå som årsaken var fjernet.

Så spurte Dr Hein om vi ikke ville se på en ung, kvinnelig pasient der kondylen hadde ankylosert i fossa. Dette hadde ført til grav asymmetri og kraftig malokklusjon og derved medfølgende problemer for pasienten. Planen var å frigjøre kondylen for å gi den mulighet til å bevege seg, og deretter gradvis gjendanne den delen av kjeven som var underutviklet på grunn av ankyloseringen.

Å ha muligheten til å besøke Groote Schuur ga oss innblikk i en verden vi har kjent lite til. Men det gir en langt større forståelse for viktigheten av tidlig diagnose og god behandling av pasienter med forskjellige lidelser i munnhulen. Man ser hvor alvorlig det i verste fall kan bli. Det er tøffe tak, og Groote Schuur er godt mulig verdenskjent, men der er stor mangel på ressurser, og arbeidsmiljøet er tøft, men de redder og forbedrer i betydelig grad liv med de komplekse operasjonene som utføres. Dessuten er det gøy å lære å stabilisere brudd i kjevene!

Periodonti

Peridonti (læren om tannens støttevev og sykdommer i disse) omfatter i Sør Afrika et litt større felt enn i Norge, da alle oralmedisinske tilstander behandles primært av periodontistene. Det var altså periodontistene, og da særlig en av de fremtidige lederne for avdelingen, Dr Hailey Holmes, som viste oss diagnostisering og i mange tilfeller behandling av cancer, benigne orale svulster eller hyperplasier og andre slimhinneforandringer/ulcerasjoner.

Men periospesialiteten i privatpraksis preges av implantatkirurgiske kasus, og vi har vært vitne til og assistert ved flere implantatkirurgioperasjoner. En av disse var på en mann som «var lei problemene med tennene», og skulle få en implantatforankret protese. Det virket brutalt å ekstrahere tenner for å sette inn erstatninger som ikke kan måle seg med ekte vare. Men selv etter grundig informasjon fra protetikerne (som ledet arbeidet, og henviste selve kirurgien til periodontistene), ønsket pasienten dette, og det fikk han.

Før assistering ved periokirurgisk inngrep av Periodontist Dr Payadachee

En interessant observasjon her er den omfattende behandling en fastprotetisk løsning i form av krone innebærer. Pasientene må svært ofte inn til periodontisten for «crown lengthening», for å rett og slett fjerne litt av gingiva, tannkjøttet, som er rundt tannkronen, slik at kronekanten ikke blir liggende for langt subgingivalt, eller for langt nede i tannkjøttet. Dette er noe vi sjelden gjør hjemme på klinikken, et omfattende arbeid, som krever en liten operasjon, tilheling, preparering av tann og så videre fremstilling av kronen.

Ellers har vi observert og assistert ved andre kroneforlenginger og frenektomier, noe som har vist iallefall meg et svært interessant og apellerende område innenfor faget vårt. Periodonti og oral medisin er virkelig fascinerende i sin variasjon av etiologi og manifestasjoner. I tillegg er det en imponerende presisjon som skal til for å bevare bløtvevet best mulig.

Sedasjon

Ettersom vi sakte, men sikkert kom oss gjennom lesing i farmakologiens verden fikk vi og øynene opp for hvor interessant det var med sedasjon av pasienter. I følge vår egen professor i farmakologi i Oslo, Lasse Ansgar Skoglund, var en av de ypperste på området i verden tilknyttet tannlegeskolen ved UWC, Professor James Roloefse. Det var med store forventninger at vi fikk introdusert både intravenøs og lystgass sedasjon av denne mesteren innen faget.

Vår session med intravenøs sedasjon var på barneavdelingen, svært ukomfortable barn fikk en intranasal spray med midazolam gjennom en plastikkskikkelse fra «Finn Nemo», det var heller sviende for barna, men anestesilegen var åpenbart vant med ukomfortable barn, med konstant vitsing og tulling og lynraske og presise bevegelser for å oppnå ønsket effekt. Kort tid kom de inn til behandlingsrommet der et intravenøst kateter ble ført inn, der ble konstant injisert propofol konstant intravenøst og anestesilegen brukte oksymeteret og dets indikatorer i tillegg til barnets tilstand som veiledning for hvilke andre sedativa han skulle bruke, som inkluderte ketamin og fentanyl for smertekontroll. Som en cocktail blandet han de forskjellige legemidlene, med svært sterkt fokus på pasientens bevissthetsnivå. Det var fascinerende å se hvilken kontroll det ble utført med, og mulighetene for bruk i tannlegepraksis virker naturlige. Inngrepene som ble utført var fra tannekstraksjoner av pedodontisten som hadde kommet til Cape Town fra Brasil som ung, og blitt værende. I løpet av de siste tre årene hadde hun ekstrahert nærmere 45 000... ja, førtifem tusen, tenner...hun mente at det var muligheter for å komme i Guiness rekordbok med dette antallet. Videre så vi fjerning av hyperplasier av periodontistene på de til tider ikke så sederte barna.

Laboratoriene

Vi har fått omvisning på det eneste odontologiske forskningslaboratoriet i Sør Afrika, der studenter fra mange utviklingsland kommer for å forske, da det ofte er rimeligere å gjøre dette i Cape Town fremfor andre steder i Europa eller USA. Forskningen var mye tilknyttet fluor eller dentalmaterialer.

Patologi

Et av de største plussene ved å være utvekslingsstudent i Cape Town er mengden patologi man ser her. I patologilaben ble vi mottatt av Professor Hille, som jobber sammen med medisinske patologer, maxillofaciale kirurger og periodontister/oralmedisinere. Vi hadde først en samtale om mulige nye metoder for det å ta prøver av patologiske tilstander for tannleger som jobber ute på landsbygda, da var spesielt «fine needle aspiration» relevant, ved å simpelthen aspirere fra det maligne området, og deretter sende dette inn til cytologisk analyse, som ville være langt enklere enn å utføre en biopsi. Det er et reelt problem at oralmedisinske avdelinger og patologer finnes kun ved et to-tre sykehus i Sør Afrika, pasienter må reise i dagesvis for å få behandling, dette betyr store kostnader og kanskje tapt arbeidsinntekt, og blir derfor utsatt til det er alt for sent. En annen teknikk som var under vurdering var å ta en «swab» av  en lesjon og suspendere den i en «liquid based solution», igjen for å lette prøvetakningen og derved i flere tilfeller få muligheten til å diagnostisere presist og derved behandle korrekt tilstanden.

I løpet av samtalene kom en liten delegasjon av entusiastiske mødre og deres sønner i skolealder som lurte på om det var mulig å utføre forskning på kreft i tenner, da spesielt emaljen. Adele kom med en forklaring som Professor Hille likte særs godt; «Pulpa inne i tennene er et lite område, dersom man hadde den usannsynlige situasjonen at noen celler skulle begynne å øke i antall som ved en kreft, ville veksten i seg selv kvele næringstilførselen! Man kan derfor ikke få en ondartet kreft fra pulpa som sådan, kun ved selve utviklingen av tannen, eller fra rester av «tannvev»». Det var en pedagogisk måte å forklare det særlig mødrene var interessert i «å forske på».

Amir, en nyutdannet patolog, viste oss inn på laboratoriene, der vi fikk se og palpere et stort basalcellekarsinom fra nesehulen, og en reseksjonert kjeve der et  ca 10x5 centimeter stort ameloblastom var fjernet, i tillegg til et verrukøst plateepitelkarsinom, der vi så den blomkålsaktige utveksten like under tennene i underkjevens front.

Sammen med Amir på patologilaboratoriet ved Tygerbergsykehuset

Det var da at Amir ble tilkalt av periodontistene/oralmedisinerne til dermatologisk poliklinikk ved Tygerbergsykehuset. En pasient hadde ulcerasjoner i munnhulen og nedover i øsofagus. Dermatologen presenterte kasus, og fortalte at den ca 50 år gamle kvinnen hadde først at ulcerasjoner i den genitale region for en god stund siden, deretter kraftige ulcerasjoner i øsofagus som hadde ført til en større operasjon der de og hadde tatt en liten biopsi som var utilfredstillende for patologen å stille diagnose ut ifra, hun lurte på om det kunne være Behcets syndrom.  Ulcerasjonene i ganen og i underleppen ble vurdert som muligens syfilis i tredje stadium, tuberkulose, Wegners granulomatose, Crohns sykdom. Men de skulle ta en biopsi for å vurdere det mer grundig.

I dag var vi på en annen spennende dag med patologen Amir, hvis høyeste ønske er å komme til et rolig land der han kan fokusere på arbeidet sitt. Han hadde høye tanker om Finland etter en nylig kongress, men dersom noen patologer skulle lese bloggen å ha behov for en pasjonert og hyggelig kommende stjerne  faget, er han under spesialisering for å bli cytolog i tillegg til patolog. Amir tok oss med til et ukentlig møte ved øre-nese-hals avdelingen ved Tygerbergsykehuset, der en røslig onkolog ledet et spesialisert team av enda en onkolog og radiolog, en ØNH-kirurg, patologen Amir og en lege under spesialisering. Kasusene var diagnostikk og behandlingsplanlegging av pasienter med mulig cancer i munnhule og svelg.  Røntgenbilder ble vist på skjermen, pasientene ble presentert der blant annet muligheten for metastaser/faktiske metastaser ble vurdert, deretter en diskusjon om mulige behandlingsvalg, og til sist møtte vi alle pasienten. Det var ikke et oppløftende syn. Alle sammen som hadde gått gjennom stråle-/kjemoterapeutisk behandling var utmagrede og svært medtatte. I mange av tilfellene var det snakk om kun palliativ behandling, lindring av symptomene. Først så vi en middelaldrende mann som hadde plateepitelkarsinom i munngulvet som hadde invadert store deler av venstre underkjeve, mandibelen. Store nekrotiske områder og gapesperre var resultatet, en «hemimandibelektomi», fjerning av halve underkjeven, skulle utføres før bein skulle transplanteres fra hoften for å bygge opp mandibelen igjen. I neste uke skal vi til laboratoriet for å se på de histologiske preparatene som lages ut ifra biopsien av mandibelen og de tilstøtende områdene, dessverre er vår eksamen samme dagen som operasjonen, ellers ville vi overvært denne. Enda et eksempel er en eldre kvinne som hadde en tumor som vokste opp mot tungeroten, dette ga store problemer med svelging. Pasienten skulle behandles med stråleterapi, som vil føre til mukositt og dermatitt, fibrose og derved dysfunksjonelle svelgningsmuskler i tillegg til andre mulige komplikasjoner som følge av den kraftige stråledosen som er nødvendig for å stoppe tumorvekst. Håper var at tumor ville minskes i størrelse og pasienten derved kunne svelge litt lettere. Men pasienten ville ikke ha lenge å leve uansett, derfor var dette bare en måte å heve livskvaliteten hennes siste stund. Da var det verre med mannen som hadde plateepitelcellekarsinom av en så stor størrelse at luftveiene var blitt blokkert og trakeotomi var nødvendig. Thoraxrøntgen viste at der var multiple metastaser i begge lunger, hans liv kunne ikke reddes, onkologen tok oppgaven om å gi beskjeden. Det å ha tumorer i svelget, eller i sær på stemmebåndene, er svært hemmende for mange av disse pasientene, som ofte kommer fra fattige kår, og ofte ikke er i stand til å skrive, når evnen til å snakke begrenses i økende grad er det vanskelig å opprettholde et liv, det var triste syn.

Litt mer oppløftende var det da å se mannen som patologen vår, Amir, hadde diagnostisert. Han hadde hatt eksofytiske utvekster i svelget, der første mistanke hadde vært om en malign tumor, men det viste seg, etter histologisk analyse, der de typiske kasseøse granulomene med kjempeceller som karakteriserer sykdommen som rammer en tredjedel av verdens befolkning, tuberkulose. Mannens liv hadde langt bedre prognose enn om det hadde vært cancer. Oralpatologens kunnskap og rolle i diagnostikken var virkelig imponerende.

Et klassisk eksempel som og var en del av ettermiddagen vår ved Tygerbergs ØNH-unit var et mulig plateepitelkarsinom med primærtumor på tungeroten til pasienten, som hadde muligens spredt seg til lymfeknutene like nedenfor, som hadde vokst til en diameter på ca 10 centimeter. Igjen var en biopsi nødvendig for å stadfeste om primærtumor var i tungen, noe Amir skulle stå for.

Vi fikk gjennom dette besøket innblikket i hva som er resultatet dersom ondartede tumorer får vokse og spre seg. Ondartede tumorer i munnhulen har særs dårlig prognose, det er vår viktige oppgave å redde liv ved å diagnostisere korrekt og henvise pasienten til riktig spesialist, et ansvar som vi ikke tar for lett på etter å ha sett mennesker som ikke har lenge igjen da det gikk for langt.

Forskning

En av forhåpningene mine som student i Cape Town var det å få muligheten til å samle inn saliva fra individer med et sjelden syndrom, for så å studere dette i Norge. Dette ville ta svært lang tid å få tillatelse til, om man overhodet fikk det, da afrikanske land er blitt svært restriktive på det å tillate menneskers vev krysse grensen i forskningssammenheng. Derfor, etter å ha bli inspirert fra arbeidet i Guguletu og prosjektet i Piketberg, har jeg fått tilgang til data som skal brukes som utgangspunkt i en mindre oppgave tillknyttet det å undersøke faktorer som påvirker kariesstatus/tannstatus hos barn i forskjellige områder i Western Cape. Er der en uttalt forskjell mellom by og land, er der forskjell i om tannlegen var utdannet for lenge siden eller nylig? Og så videre. Og deretter utlede mulige teorier på hvorfor det er slik.

Dataene stammer fra «baselinedata» fra et nylig igangsatt initiativ som skal bekjempe kariesinsidensen blant unge ved å fokusere på fluorterapi og fissurforseglinger (begge er lite invasive behandlinger og prinsippet er at man skal unngå å svekke tenner ved å bore), det er på en måte utgangspunktet i et emne jeg har fått øynene opp for her i Sør Afrika, hvor problemene er så store, ville det være interessant i å se nærmere på mulige årsaker. Å prøve å forstå faget vårt og årsakene som ligger til grunn virker naturlig. 

Research Day

Research day er en årlig event arrangert av UWC Faculty of Dentistry, der studenter, spesialister og forskere presenterer pågående og ny forskning på fakultetet. Vi overværte kun studentpresentasjonene, som ligner vår masteroppgave. Det var mindre fokus på biologisk forskning enn i Norge, mer på praktiske situasjoner i klinikken. Egentlig ganske interessant, med en kritisk vurdering av tannlegeutdanningen ved UWC, der der ble påvist diskrepans mellom det studentene ønsket i utdanningen, og det som var utdanningen i dag. Et av savnene var muligheten for å utveksle, som krever at studentene i bunn og grunn organiserer hele utvekslingsprogrammet ved skolen. Vi må si oss enige i at utveksling er en ypperlig måte på å få en annen vinkling i faget, å se styrkene og svakhetene ved sitt eget og andre studiesteder. Andre presentasjoner inkluderte pasienters holdninger til kliniske fotos og etikk i tannlegepraksis.

Oppmøteregistrering sikrer fullsatt sal ved UWC research day

Hvordan er det i forhold til Oslo?

The University of Western Cape Faculty of Dentistry er en fantastisk plass å utveksle til. For det første er pasientpopulasjonen enorm, og de store helsemessige utfordringene, kulturelle barrierer og fattigdom gjør sitt for at sykdom spres alarmerende lett. Dette rammer selvsagt også munnhulen. Som student får man virkelig se dramatiske følger av sykdom og mangel på forebygging. Dette gir en umiddelbar opplevelse av spenning , som etterfølges av en følelse av at problemene er enorme og køen av trengende er evig lang, til et mer kritisk blikk på det som skjer her.

Tannlegehøyskolen i Oslo har et ganske annet fokus på hygiene enn UWC. Det samme gjelder forebyggende behandling. Som tannlegestudent kan det til tider virke lite spennende å lære opp pasienter i tannbørsting, man har lyst å behandle, å utføre kompliserte inngrep som krever mye planlegging og tankearbeid, man har lyst på action, ikke å mase på en uinteressert pasient om egenbehandling.

Her ser man det motsatte. Studentene får behandle ut i det uendelige, til tider virker behandlingsiveren litt voldsom. Det profylaktiske arbeidet virker neglisjert. Det sies at her spiller kulturelle forhold inn, folk vil ikke ha sine egne tenner, og det er helt sikkert mulig, men jeg blir stolt av at vi i Norge i relativt sett stor grad greier å forhindre utvikling av alvorlig sykdom som følge av eksempelvis infeksiøse rotkanaler, det har man i mange tilfeller ikke klart i Sør Afrika. Det å forebygge burde også være tannlegens arbeidsoppgave, å gjøre sitt for at samfunnet forstår hva det betyr å ha sykdom i munnhulen, og hvordan man kan forhindre dette.

Her virker vi å hjemme være i større grad et foregangsland, og deler av dette tilskrives nok det at årsaksrettet behandling er målet opp gjennom den kliniske delen av studiet. Jeg tror nok den kliniske delen av studiet her, og den uendelige tilgangen på pasienter gjør at tannlegestudentene her er generelt sett mer klare for raskt å løse kliniske utfordringer når de står med papirene i hånden. Men når de sørafrikanske studentene er ferdige reiser de ut på landsbygda for å behandle. I praksis betyr det ekstraksjoner i tusentall, og patologiske tilstander. En nødvendighet gitt de begrensede ressursene og uendelige behovet, men likevel. Jeg tror det er over tid langt mer tilfredsstillende å legge opp langvarige behandlingsplaner som tar problemet ved roten, der man tar et helhetlig utgangspunkt og har et overordnet mål om å bedre helsen til personen.

Jeg tror vi har mulighet til i større grad å virkelig bekjempe sykdom i Norge. Når vi kvalifiserer som tannleger en dag, utvikles våre kliniske evner der vi jobber, variasjonen er langt større enn ved en landsbyklinikk i Afrika, vi kommer ut med en holdning og prinsipper tilknyttet behandling av sykdom i munnhulen, ikke et utall behandlinger, men erfaring og eksponering for det meste man ser i studentklinikken, og godt grunnlag for å sette seg inn i områder man synes er interessante gjennom videreutdanning. Den virkelige mestringen av alle situasjoner kommer vel gjennom gradvis oppbygging av klinisk erfaring i praksisen man jobber i kombinasjon med kontinuerlig nysgjerrighet overfor faget og menneskene man møter i praksisen. Det å virkelig behandle pasienter bør være målet vårt, ikke kun fjerne smerte..  

Sånn sett er jeg veldig glad for at jeg blir tannlege i Norge, ikke i Sør Afrika.

Cape Town er altså ikke bare sus, dus og elefanter, men gud så kjedelig og meningsløst det ville vært om det bare var det!

Etter en lang dag sitter vi ved en strandkafe og leser kjeveortopedi. Det er ingen feriekoloni, men vi lider heller ingen nød her!